Система ОМС: необходимое и достаточное

Фото министерства здравоохранения Амурской области

25 октября на встрече с депутатами Госдумы Министр здравоохранения Вероника Скворцова сообщила об увеличении в 2017 году объема средств, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, на 10 %. «Это очень существенный прирост исходя из того, что фонд — это 1 трлн. 735 млрд. руб. Это 57% всего здравоохранения», — добавила Скворцова.

На заседании Комитета Государственной думы по охране здоровья, в работе которого приняла участие Вероника Скворцова, обсуждались в том числе возможности реформирования системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Повышение эффективности системы ОМС – это постоянная задача, которую решают и федеральный Минздрав, и Федеральный фонд ОМС, и другие субъекты госуправления.

Во время недавней избирательной кампании популярными стали публичные дискуссии на эту тему. Точки зрения на эффективность системы и возможности ее развития высказываются самые разные. Чтобы в них разобраться, необходимо, как минимум, хорошо понимать, как система ОМС устроена: как распределены функции между ее основными участниками, и какие механизмы взаимодействия существуют между ними.

Во главе системы стоит Федеральный фонд ОМС (ФОМС). Он аккумулирует финансовые средства и распределяет их между региональными подразделениями – территориальными фондами. В 2013 году введен подушевой норматив расходов на оказание медицинских услуг, учитывающий географические и демографические особенности, на основе которого определяются размеры финансирования здравоохранения в регионах. С 2013 года средства на эту программу выделяются в полном объеме. ФОМС ведет единый реестр всех застрахованных по системе ОМС граждан, исключая дублирование выдачи полисов.

Федеральный фонд курирует работу территориальных фондов, а также участвует совместно с Минздравом РФ в разработке стратегического курса развития системы ОМС и создании законодательной базы ее функционирования. Одно из основных направлений развития системы – совершенствование тарифной политики. С этой целью, в частности, разработана единая методология оплаты оказанной медицинской помощи при различных заболеваниях. Всего к 2016 году выделено 426 клинико-статистических групп (КСГ). Внедрение механизма оплаты медицинской помощи на основе КСГ привело к повышению эффективности расходования средств.

Важное направление стратегии развития ОМС на ближайшее время – введение института страховых представителей, которые будут работать в штате страховых организаций и решать задачи по консультированию владельцев полисов ОМС, напоминанию им о порядке получения услуг в сфере здравоохранения и профилактических мероприятиях, по сопровождению пациентов на всех этапах лечения, по оказанию правовой поддержки в случае возникновения конфликтных ситуаций.

Фото официального сайта администрации Санкт-Петербурга

Территориальные фонды ОМС (ТФОМС) ведут региональный учет застрахованных граждан и оказанной им медицинской помощи, ежедневно собирают статистику и передают ее в ФОМС, аккумулируют средства, выделенные на обязательное медстрахование в регионе, и распределяют их между страховыми медицинскими организациями (СМО) в зависимости от количества застрахованных в каждой СМО и прогнозных объемов медицинской помощи. Территориальные фонды участвуют в разработке тарифов на медицинскую помощь для своего региона и совершенствовании регионального законодательства в сфере ОМС. Они сотрудничают с органами местной власти на всех направлениях борьбы за здоровье нации.

Значимое направление деятельности территориальных фондов – это контроль работы страховых медицинских организаций. С этой целью проводится выборочная реэкспертиза заключений СМО о качестве оказания услуг медицинскими учреждениями. При выявлении просчетов ТФОМС имеет право наложить на страховую компанию санкции. Именно в территориальный фонд могут пожаловаться граждане на свою страховую медицинскую организацию, если они недовольны ее работой.

Страховые медицинские организации (СМО; страховые компании), как говорится, работают «в поле». Они обеспечивают застрахованных лиц полисами. Заключают договоры с медицинским организациями (МО) на оказание медицинской помощи застрахованным лицам. Они проверяют счета за оказанные услуги, поступающие от МО, и оплачивают их из средств, выделяемых ТФОМС. Деньги для этой операции территориальные фонды переводят страховым организациям раз в месяц, и те в течение трех дней должны провести все платежи в адрес МО, а оставшиеся средства вернуть обратно. СМО контролируют качество предоставляемых медуслуг, регулярно проводят медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. К слову, это единственная форма вневедомственного контроля работы медицинских организаций. В 2015 году при проведении экспертиз СМО проверили 35,1 миллионов законченных случаев лечения и выявили 9,1 млн. нарушений.

Одна из ключевых функций СМО – это всесторонняя поддержка застрахованных и защита их интересов. Страховые компании консультируют граждан по их возможностям в получении медицинской помощи, работают с жалобами пациентов при нарушении их прав или оказании им некачественных услуг. За прошедший год СМО проработали 24,9 млн обращений граждан и 39,6 тыс. жалоб. Введение института страховых представителей поднимает эту функцию страховых организаций на новый уровень.

Таким образом, система ОМС имеет четкую иерархию. Федеральный и территориальные фонды решают стратегические задачи на своем уровне: определяют правила, нормы, тарифы, направления необходимых изменений и развития, являются финансовыми центрами и контролерами. Страховые медицинские организации занимаются непосредственно взаимодействием с гражданами и медицинскими организациями. Их важная роль – это помощь пациентам и защита их прав в системе ОМС.

Как мы видим, каждый из участников системы ОМС имеет свой, достаточно широкий, набор функций, необходимых для поддержания ее работоспособности и эффективности. Никто из участников не является «номинальным». При этом границы зон ответственности определены достаточно четко, чтобы избежать задвоения работ или конфликтов интересов. Конечно, всегда есть где «подкрутить», уточнить или расширить и т.д. – система должна постоянно совершенствоваться, чтобы всегда соответствовать требованиям времени, а ее участники должны «расти» вместе с ней.