Задача со многими неизвестными

- Сергей Николаевич, как бы вы могли описать перемены в восприятии психиатрии, произошедшие за последние пятнадцать лет?

- Восприятие это было достаточно клишированным. Люди диссидентского толка рассматривали психиатрию как продолжение КГБ. Общество в широком смысле воспринимало ее так же, как и во всем мире, - с человеком произошло что-то ужасное. В разные времена Центром психического здоровья проводились исследования, которые показали, что люди относятся к психически больным с предубеждением. В последние годы Всемирная организация здравоохранения в число приоритетных включила проблему дестигматизации психически больного. В разных обществах эта проблема проявляется по-разному. У нас стигматизация обеспечивалась на государственном уровне: ограничения на прием в вуз и на работу, службу в армии и так далее. Но должен сказать, что советская психиатрия была значительно гуманней, чем ее было принято малевать. Психиатры знали, что такое социальный диагноз, поэтому в истории болезни все описывалось значительно мягче, чем было на самом деле. Меня как исследователя это иногда даже раздражало, потому что, беря историю болезни, я знал, что там написано "два", а "три" осталось в уме.

На Западе, особенно в Америке, картина иная: там стигматизирует общество. Люди скрывают свои психические проблемы прежде всего от соседа. Представление, что вся Америка переполнена психотерапевтами, к которым люди обращаются по всякому поводу, применимо к огромному городу, но не к какому-нибудь сельскохозяйственному штату, где люди действительно боятся показать свои проблемы соседу. Поэтому необходимость дестигматизации актуальна для Америки так же, как и для нас.

К недостаткам психиатрии прежде всего нужно отнести ее субъективность. Зачастую мы устанавливаем девиацию в широком смысле, отталкиваясь от сегодняшних норм - сейчас так принято. Возьмем, например, современную моду. Представьте себе появление на улице человека с кольцом в носу или с пирсингом на животе лет тридцать назад. Его тут же отвели бы к психиатру! С другой стороны, есть психически больные люди, которые не выходят за пределы устоявшейся нормы и поэтому не привлекают к себе особого внимания.

- Вы хотите сказать, что психиатрическая система в советское время была не такой уж плохой?

- Именно так. В то время структура, несмотря на сбои, достаточно четко работала. Больной ощущал социальную защищенность: ему была положена отдельная комната в квартире, было бесплатное лечение, при клиниках работали мастерские, где больные могли зарабатывать деньги. Например, знаменитые в свое время люстры "Каскад" делали тяжелые больные в Калуге. В 90-е годы инфраструктура была разрушена. Законодателем моды стала американская психиатрия, которая во многом подчинена фармакологическим фирмам. Когда говорят об американской психотерапии, не учитывают того обстоятельства, что благодаря ей на медикаменты тратятся миллиарды долларов. Современные медикаменты таковы, что подавляющее большинство окружающих даже не подозревают, что человек принимает таблетки. Собственно психотерапия стала дополнением к медикаментам, получается таблетка с человеческим лицом. У нас сейчас это направление получает все более широкое распространение, при этом мало кто задумывается о последствиях.

Вслед за разрушением сложившихся структур в борьбе за истинную правду развернулась критика психиатрии и психиатров. При этом не были учтены две вещи. Осуждая психиатров, мы мешаем больному вовремя обратиться к врачу. Более того, в 1989-1990 годах, когда антипсихиатрические публикации достигли пика, в Москве произошло четыре убийства врачей и медсестер, работавших в психбольницах. Тот факт, что мы сейчас вырвались на второе место в мире по суицидам, во многом является следствием нашего отношения к психиатрии: люди с большим подозрением относятся к психологам и психиатрам. Врачи, работающие в нормальных психиатрических больницах, страдают из-за проблем, связанных с судебной психиатрией и Институтом Сербского. Здесь не помешала бы американская политкорректность: если они рассказывают о плохом чернокожем, то тут же приведут примеры хороших афроамериканцев. Общество справедливо критикует Институт Сербского за заказные диагнозы и принудительное лечение, но эта критика не распространяется на врача какой-нибудь загородной психбольницы, который вполне разделяет все тяготы своих пациентов, поскольку психиатрия финансируется по остаточному принципу.

- Недавно Всемирная организация здравоохранения представила в Москве доклад, посвященный проблеме насилия. Как вы его оцениваете?

- Мне очень понравилось, что Всемирная организация здравоохранения стала рассматривать проблему убийств, самоубийств, домашнего насилия, травм, увечий, что всегда считалось просто криминалом, как проблему здравоохранения. Теперь можно серьезно обсуждать, какие вопросы должны решать школа, милиция, родители, медицинские учреждения. Хватит предъявлять претензии МВД за то, что они в этом году поймали больше насильников, чем в прошлом, пора задуматься, почему насилие растет!

- У вас есть объяснение, почему у нас так вырос уровень самоубийств?

- Конечно, проще всего сказать: жизнь изменилась не к лучшему - люди стали сводить с ней счеты. Или: всему виной наркотики. Это очень примитивное объяснение. Здесь необходимо учитывать особенности культуры, которые во многом оказываются определяющими. Показателен пример Советского Союза. У нас были республики, где отмечался очень низкий уровень суицидов. Это прежде всего Закавказье. Такое положение сохраняется и сейчас, несмотря на очевидное ухудшение жизни. Сегодня первое место по самоубийствам занимает Литва, которая не пережила таких потрясений, какие были в том же Закавказье. Или другой пример. Угро-финнская группа (венгры, финны, эстонцы) традиционно дает высокий показатель по суицидам. А у нас среди русских, живущих, скажем, в Чувашии или Мордовии, гораздо меньше самоубийц, чем среди коренного населения. Это проблема, требующая тщательного комплексного исследования.

- Закон о психиатрии у нас принят, специалисты говорят, что как документ он очень неплох, но, как обычно, проблемы с его исполнением. Конкретный пример. Во дворе моего коллеги периодически появлялся явно больной человек с топором, выкрикивавший недвусмысленные угрозы. Люди обращались в милицию, их спрашивали: "Он что-нибудь сделал?" - "Нет". - "Значит, и забирать его не за что". В конце концов он зарубил своего сына, его взяли - теперь было за что.

- К сожалению, именно так и получается. Закон о психиатрии в известной мере стал смирительной рубашкой для психиатров. Милиция не будет вмешиваться, до тех пор пока человек не совершит преступление, ей необходимо заключение, что он социально опасен. Психиатр боится давать такое заключение, учитывая и недавнюю огульную критику, и несовершенство закона. Тут нужна синхронизация действий двух ведомств. Необходимы инструкции и подзаконные акты, чтобы можно было предпринять меры на той стадии, когда больной собирается совершить, скажем, убийство или самоубийство. И это не только наша проблема. В Америке хрестоматийным стал случай, когда психотерапевт, нарушив гарантированную конфиденциальность, сообщил в полицию, что его клиент собирается убить свою невесту, которая от него отказалась. И он ее убил, а родители девушки подали в суд на психотерапевта. Дело было в том, что доктор не сообщил, насколько реальной была угроза, которую представлял его пациент. Здесь суть проблемы. Если в Америке этот случай стал прецедентом и из него были сделаны выводы, то мы находимся в начале пути.

- Как вы оцениваете психиатрическую интригу, сложившуюся вокруг Буданова?

- Здесь надо говорить о феномене вменяемости. Психическое заболевание и вменяемость в данный конкретный момент - две разные проблемы. Человек может быть серьезно психически больным, но при этом абсолютно вменяемым. Вменяемость - это понимание смысла совершаемых действий. Было бы смешно утверждать, что Чикатило был психически здоровым, но очевидно, что он был вменяемым: он тщательно выбирал место преступления, разрабатывал его сценарий. Что касается Буданова, то я могу говорить о нем лишь на основании информации, опубликованной в прессе. У меня он не оставляет впечатления психически здорового человека, есть ощущение, что он вменяем частично. Общеизвестно, что при наличии черепно-мозговой травмы вероятность импульсивных агрессивных действий возрастает. Чего стоит история, когда Буданов, разозлившись на своих офицеров, бросил гранату в помещение, где те сидели! Трагедия этого дела заключается в том, что оно не уголовное, не экспертное, а политическое. Остается масса вопросов. Например, то, что происходит в Чечне, - это война или нет? Для юристов и психиатров крайне важно понимать, в каких условиях действовал полковник.

- Получается, какую проблему ни возьми, отечественная психиатрия не способна ее решить.

- С сожалением приходится признать, что законодательство несовершенно, отношение к специалистам в обществе во многом основывается на мифах. Трудно решать задачу со многими неизвестными, но такова наша традиция.