Страховые принципы и реальная страховая практика

Одному пациенту могли выдать несколько полисов. Фото Валерии Буровой

Система медицинского страхования в России в том виде, в котором она существует, не удовлетворяет, кажется, никого, за исключением самих страховщиков. Не удовлетворяет настолько, что все больше голосов раздается за то, чтобы отказаться от нее и вернуться к государственной системе здравоохранения.

Как стало ясно из Послания президента Владимира Путина Федеральному собранию, никакого возврата не будет. Наоборот, с 2016 года вся медицина переходит в систему обязательного медицинского страхования (ОМС). Но система эта должна быть радикально реформирована.

Реформировать же в ней надо многое. Об этом свидетельствуют только что опубликованные результаты аудиторской проверки, проведенной Счетной палатой. Проверяли целевое и эффективное использование двумя крупнейшими страховыми медицинскими организациями  «МАКС-М» и «РОСНО-МС» средств обязательного медицинского страхования в 2014–2015 годах.

Что заниматься медицинским страхованием – прибыльное дело, было видно невооруженным глазом. Сейчас это подтвердили результаты проверки. Чистая прибыль проверенных страховых организаций за два года производит сильное впечатление. В 2014 году организация «МАКС-М» получила из территориальных фондов ОМС 168 млрд руб. на финансирование и оплату медицинской помощи, «РОСНО-МС» – 163 млрд руб. При этом чистая прибыль «МАКС-М» в 2014 году составила 891,1 млн руб., «РОСНО-МС» – 241,7 млн руб. Сами страховщики объясняют, что удалось это с помощью ограничения расходов. Интересно, на что расходы были ограничены.

Лечебные учреждения постоянно жалуются на штрафы, по их мнению, необоснованно накладываемые на них страховщиками. Естественно, ведь штрафы – доход страховщиков. Причем аппетиты растут. Доход «МАКС-М» и «РОСНО-МС» от штрафных санкций составил в 2014 году более 4 млрд руб. – почти на четверть больше, чем в 2013 году.

В Счетной палате проверили, за что штрафовали, за какие дефекты. А вот, например, за какие: «В записи врача диагноз написан неразборчиво», «Запись врача неинформативная, посещение необоснованно»… Штрафовали клиники за несоответствие медицинской помощи стандартам и клиническим рекомендациям (протоколам лечения), причем эти стандарты могли быть даже не утверждены Минздравом. Только при выборочной проверке заключений экспертов установлено, что санкции в сумме 1,3 млн руб. наложены без правовых оснований.

Вызывают сомнения и сами эксперты – они не включены в соответствующий территориальный реестр. Общая сумма штрафов, наложенных на клиники после проверок этими экспертами, составила почти 26 млн руб. При этом сами эксперты не остались внакладе, получили не хилое вознаграждение – более 2,5 млн руб.

Основной задачей страховых медицинских организаций является защита прав застрахованных. Эту задачу они не выполняют, даже если застрахованные обратились в страховую организацию лично. Из 17 млн человек, обратившихся в «РОСНО-МС», помощь была оказана только 6 тыс., в «МАКС-М» из 18 млн – 4 тыс.

Выявлены нарушения в выдаче страховых полисов – иногда одному и тому же человеку выдавали несколько полисов, обнаружена оплата медицинских услуг, которых на самом деле не было. Не оценивались условия, в которых пациенты находились в больницах, материально-технические возможности клиник, не было контроля за тем, чтобы не взимали плату за помощь, полагающуюся бесплатно.

По итогам проверки коллегия Счетной палаты приняла решение направить обращения в правительство, Минздрав, Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС по Москве, а также Московской, Владимирской и Саратовской областям, предлагая рассмотреть вопрос об исключении страховых медицинских организаций из системы обязательного медицинского страхования.